치과치료 실비 · 실손보험 청구 가능한 범위는?

 

우리나라 국민의 80% 이상이 실비 · 실손보험을 가입했을 정도로 실비 · 실손보험은 의료비 지출에서 상당 부분을 보조해 주는 역할을 하고 있습니다.

 

그래서 오늘은 치과치료 비용 중 실비 · 실손보험의 청구 가능 범위에 대해서 알아보려고 합니다.

 

 

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목차 ■ 실비 · 실손보험이란? ■ 세대별 실비보험 · 실손보험 특징은? ■ 1세대 실비보험 · 실손보험 치과치료 청구 가능한 범위는? ■ 2세대 · 3세대 · 4세대 실비보험 · 실손보험 치과치료 청구 가능한 범위는? ■ 마무리

 

■ 실비 · 실손보험이란?

 

- 우리나라 실손보험은 1999년 9월에 최초 판매를 시작한 보험으로, 의료비로 실제로 병 · 의원에서 지출한 의료비와 약제비를 보상해 주는 보험을 말합니다. 보험 가입자가 질병이나 상해로 입원을 하거나 통원 치료를 받을 시 실제 부담한 의료비의 금액을 보장한다고 해서 실손보험이라는 명칭이 붙었으며, 판매 시기 및 담보 구성에 따라서 1세대 · 2세대 · 3세대 · 4세대로 나뉩니다.

 

실손보험은 민영의료보험으로, 실비보험이라고도 불리며, 우리나라에서는 1999년 이후 가입자가 급증하면서 가입자의 의료 이용이 많아질수록 적자가 늘어나는 구조로 인해 현재는 자기 부담금이 증가하는 담보구성 상품이 판매되고 있습니다.

 

■ 세대별 실비보험 · 실손보험 특징은?

 

- 1999년 9월 최초 판매를 시작해서 2009년 10월 이전에까지 판매된 실비보험이  표준화 이전의 1세대(구실손) 실손보험이며, 2009년 10월~2017년 3월까지 판매된 실비보험이 2세대(표준화 실손) 실손보험이며, 2017년 4월 이후 판매된 실비보험이 3세대(착한 실손) 실손보험이며, 2021년 7월부터 현재까지 판매되는 실비보험이 4세대 실손보험입니다.

 

2세대 실손보험부터 자기 부담금이 생겼고, 2세대 실손보험 판매 상품 중 2013년 이후 보험 상품부터는 갱신주기가 1년으로 바꿨습니다. 3세대 실손보험부터는 일부 비급여 치료를 선택특약으로 가입해야 보장을 받을 수 있으며, 재계약주기가 15년으로 바꿨습니다. 4세대 실손보험부터는 보험료에서 차등제가 적용되면서 가입자의 청구 내역에 따라 보험료가 달라지며, 재계약주기가 5년으로 바꿨습니다.

 

구분	1세대 실손보험	2세대 실손보험	3세대 실손보험	4세대 실손보험
판매시기	1999.09~2009.09	2009.10.~2017.03.	2017.04.~2021.06.	2021.07~현재
갱신주기	5년	1~3년	1년	1년
재계약주기	-	-	15년	5년
비급여선택특약	-	-	일부 항목	전체 항목
급여 본인부담금	없음	10~20%	10~20%	20%
비급여 본인부담금	없음	10~20%	20%	30%
치과치료비 청구	상해통원비 특약 상품 가입 시 약관에 따라 청구	급여 본인부담금 청구	급여 본인부담금 청구	급여 본인부담금 청구

 

 

 

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■ 1세대 실비보험 · 실손보험 치과치료 청구 가능한 범위는?

 

-1세대 실손보험은 2009년 9월 말까지만 판매했던 우리나라 최초의 실비보험으로, 치과에서 치료받은 본인 부담금은 특약 상품으로 상해 통원비를 가입한 경우에 한해 상해사고로 치과치료를 받은 경우에만 실손보험으로 본인 부담금을 청구를 할 수 있었습니다.

 

상해사고로 인한 치과 의료비 실비 청구는 약관에 따라 상해 사고로부터 180일 이내의 치료비만 보상하는 경우가 있기 때문에 보장 내역을 미리 확인해봐야 합니다.

 

상해 통원비 외에도 보험회사의 치아 면부책 여부에 따라 일부 상품은 종합병원이나 병원에서 치과 질환으로 인한 질병 통원으로 치과치료를 받은 경우에 본인 부담금을 보상받을 수 있는 경우가 있습니다. 다만, 이때에 받을 수 있는 치과 질환은 K07.6으로 시작하는 턱관절 장애 관련 코드로 한정되어 있으며, 급여항목에 한해서만 진료비를 보상받을 수 있습니다.

 

결론적으로, 1세대 실비보험은 치과의원이나 치과병원에서 일반적인 질병으로 치과치료를 받은 경우에는 진료비를 청구할 수 있으며, 특약 상품이나 치아 면부책 여부에 따라 일부 상품에 한해 특정 질환에 대해서만 본인 부담금 진료비를 보상받을 수 있습니다.

 

 

■ 2세대 · 3세대 · 4세대 실비보험 · 실손보험 치과치료 청구 가능한 범위는?

 

-2세대 실손보험이 시작되는 2009년 10월 이후 실비보험 상품부터는 건강보험이 적용되는 진료를 치과에서 받은 경우 환자가 지불한 본인 부담금에 한해서 보험금을 청구할  수 있습니다.

 

충치치료 · 신경치료 · 잇몸치료 · 외과치료 · 건강보험이 적용되는 임플란트 · 건강보험이 적용되는 틀니치료 등 치과 질환 질병코드로 건강보험이 적용되는 급여 항목으로 치과 치료를 받았다면 실비보험 청구가 가능해졌습니다.

 

다만, 1세대 실손보험보다 가입자의 공제 금액이 커지면서 하루 보장 금액 한도 내에서 일반적으로 치과의원에서는 1만 원 공제 후, 치과병원에서는 1만 5천 원 공제 후, 종합병원에서는 2만 원 공제 후 보장을 받을 수 있습니다.

 

비보험 진료 비용은 청구가 되지 않지만, 스케일링이나 사랑니 발치, 급여 임플란트나 급여 틀니, 신경치료 등 많은 부분에서 치과치료 비용도 청구가 가능해졌습니다.

 

 

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■ 마무리

 

- 치과치료 비용도 실비보험 가입자의 가입 시기와 담보 구성에 따라 건강보험이 적용되는 치료비에 한해서 청구가 가능한 경우가 있으며, 이때 공제 금액보다 청구 금액이 큰 경우에만 보장을 받을 수 있습니다.

 

실손보험에 가입한 사람이 치과치료를 받는다면 보험사와 가입 시기에 따라 보장 내역이 달라질 수 있으므로, 본인이 가입한 보험의 담보 구성과 보장 내역을 미리 확인해 보길 권해드립니다.

 

 

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